1．目的

この指針は、病院内の感染予防と蔓延予防、及び集団感染発生時の対応など、当院における院内感染対策体制を確立し、患者様及び職員を院内感染から防御し、安全で質の高い医療の提供を行うことを目的とする。

2．院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染対策は、医療機関において必然的に起こりうる患者様・職員への感染伝播リスクを最小化する視点で、管理組織を整備し、感染症発生状況を把握のうえ、迅速に感染対策を実行する。
また、全職員は、院内感染対策マニュアルに基づき、常にすべての患者様が感染症を保持し何らかの病原体があると考えて対処する「標準予防策」及び「感染経路別予防策」を実践、『感染』に対する正しく統一的な知識において、感染防止・蔓延防止に取り組む。
さらに、患者様とともに、職員の安全確保のために、職業感染対策にも取り組む。
また、定期的な研修会において、感染対策に関する基本的な考え方を職員全員に周知、医療の安全性を確保し、質の高い患者様から信頼される医療の提供を行う。

（1）用語の定義

1：院内感染

病院環境下で感染した全ての感染症を院内感染といい、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発症しても院内感染という。
逆に、病院内で発症しても、病院外で感染した感染症は院内感染ではない。
＊病院内で摂取された微生物によって引き起こされる院内感染症、日和見感染・B型肝炎・C型肝炎・HIV・MRSA・結核菌など、易感染者や医療従事者への感染予防が重要である。

2：院内感染の対象者

院内感染の対象者は、入院患者様･外来患者様の別を問わず見舞い人・訪問者・医師・看護師・その他の医療従事者などである。

（2）本指針について

1：策定と変更

本指針は、院内感染対策委員会の議を経て策定したものであり、変更に際しても、同委員会の議を経て適宜行われるものとする。

2：職員への周知と遵守率向上

本指針に記載された各対策は、全職員協力の下に遵守率を高めなくてはならない。 また、就職時初期研修・定期研修など、必要に応じて教育を実施し、全職員の感染対策に関する知識を高め、感染対策の重要性を自覚するよう導くよう努める。

3．院内感染対策委員会

院内感染対策を推進するため、院内感染対策委員会を設置し、問題点の把握及び改善策を講じる。

委員長：病院長

医局：副院長

• 事務長
• 一般病棟主任
• 医事課課長
• 検査科科長
• 介護関連主任

• 看護師長
• 療養病棟主任
• 薬剤科科長
• 検査科主任
• 医療福祉相談室室長

• 外来主任
• 介護病棟主任
• 栄養科科長
• リハ科主任

その他、必要と認められる者とする。

毎月1回程度、第2火曜日　17:30より開催する。
但し、必要に応じて、臨時委員会を開催する。

1. 院内感染の予防と対策及びその実施に関すること
2. 院内感染に関連する職員の健康管理に関すること
3. 院内感染防止に関する職員研修に関すること
4. 感染対策指針・感染対策マニュアルの見直し、作成
5. その他、委員会にて必要と認めること等

4．院内感染対策マニュアル

別紙にて、院内感染対策マニュアルを整備しマニュアルに沿って感染対策に努める。

5．院内感染対策のための職員研修

1. 全職員を対象とした院内研修会を年2回程度行う。
2. 院外における感染対策に関連する講習会・研修会への参加を支援。
3. 就職時の初期研修は、実務経験を有する指導者が適切に行う。
4. 必要に応じて、臨時の研修会をおこなう。研修会は、職種横断的に開催する。
5. 施設外研修を受けたものによる伝達講習でもよい。

6．感染症発生状況の監視と報告
【サーベイランス】

院内感染の発生状況（分布･原因）等を継続的・組織的にデータ収集し、委員会にて報告し、迅速で的確な感染対策を実施する。

＜対象限定サーベイランス＞

• 中心静脈ライン血液感染
• 手術部位感染
• 人工呼吸器関連肺炎
• 膀胱内留置カテーテル【尿路感染】

などについて、可能な範囲で実施する。

主な対象として、以下の感染症について病棟別・病室別・感染部位など、月単位で集計しアウトブレイクを監視する。

1. MRSA・MSSA
2. 緑膿菌・VRE
3. インフルエンザ
4. その他（必要と認められた感染症）

7．アウトブレイク発生時の対応

1. 同一の感染症状を呈する患者様が複数発生した場合は、アウトブレイクを疑い、速やかに各部署責任者を通じ、師長、主治医及び感染対策委員会（病院長）に報告し、迅速かつ適切な情報管理を行う。
2. 検査室では、検出菌の薬剤耐性パターンなどから、疫学情報を臨床へフィードバックする。また、外注業者との緊密な連絡を維持すること。
3. アウトブレイク発生時は、その感染症の状況・基礎情報等を収集し、臨時の感染対策委員会を開催し、対策を立案し、職員への周知徹底を図る。
4. 医療に関する法律で定められる診断については届け出る。

8．感染対策指針の閲覧

1. 本指針は、院内掲示及び当院ホームページに掲載するなど、患者様又はご家族様が閲覧できるようにする。
2. 患者様・ご家族様への疾病の説明とともに、感染防止の基本について説明の上、理解を得た上で協力を求めるものとする。
   また、治療方針などに関する患者様からの相談に対しては、誠実に対応する。

9．院内感染対策推進のために必要な基本方針

（1）手指衛生

職員は、手指衛生の重要性を認識し、手洗いの徹底など、遵守率が高くなるよう教育指導を行う。
手指消毒は、手指消毒用アルコール製剤と流水による手洗いを基本とする。

（2）微生物汚染経路遮断

血液・体液・分泌物・排泄物また、それらによる汚染物等感染物質による接触・飛沫汚染の可能性がある場合には、手袋・ガウン・マスクなどの個人用防護具を適切に配備しその使用方法を正しく認識し遵守する。

（3）環境清浄化

1. 患者様の環境は、常に清潔を維持するため、質のよい清掃の維持に配慮する。
2. また、清潔･不潔の区別に心がける。
3. 流しなどの水場など、湿潤部位は必ず汚染していると考え、留意する。
4. 床に近い棚には、清潔器材を置かない。
5. 手が高頻度に接触する部位は、1日1回以上消毒する。

（4）交差感染防止

易感染者を防御し、病原性微生物から保護する。
また、感染を伝播する確率の高い伝染性疾患の患者様は、個室収容、又は、集団隔離して感染の拡大を防止する。
集中治療室などの清潔区域への入室時、履物交換や着衣交換など、常時実施する必要はない。

（5）消毒薬適正使用

消毒剤は、適用対象と対象微生物を考慮して適正に使用する。特に、生体消毒薬は、皮膚損傷、組織毒性などに留意して適用を考慮する。また、環境の汚染除去の基本は、清掃であり環境消毒を必要とする場合は、汚染箇所に対して行うこと。

（6）抗菌薬適正使用

抗菌薬は、不正に用いると耐性株を生み出し、選択残存させる危険性があるため、対象微生物を考慮し、投与期間は、可能な限り短くする。

1. 分離細菌の薬剤感受性検査結果に基づいて、抗菌薬を決定する。
2. 特別な場合を除き、一つの抗菌薬を長期間連続使用することを慎む。
3. 抗メチシリン耐性黄色ブドウ球菌薬、カルバペネム系抗菌薬などの使用状況を把握しておく。
4. バンコマイシン耐性腸球菌（VRE）、多剤耐性緑膿菌（MDRP）、MRSAなど、特定の多剤耐性菌を保菌していても、無症状の症例には抗菌薬の投与による除菌は行わない。

（7）感染経路別予防策

疾患及び病態等に応じて感染経路別予防策を実施する。

1. 空気感染：結核・麻疹・SARS・ノロウイルスなど
2. 飛沫感染：インフルエンザ・ジフテリア・風疹など
3. 接触感染：疥癬・流行性結膜炎など

（8）定期健診と予防接種

職員は、自らが院内感染源とならないように、定期健康診断を年1回以上受け、健康管理に留意する。
また、インフルエンザワクチンの予防接種には積極的に参加する。

（9）職業感染防止

職員は、医療関連感染対策について十分に配慮する。

1. 針刺し防止のため、リキャップの禁止を遵守する。
   但し、リキャップが必要な場合には、指定された安全な方法にて実施する。
2. 廃棄専用容器を対象別に分けて配置する。
3. 針付注射器、鋭利な器具等の安全廃棄容器を配置する。
4. 感染経路別予防策に即した防御具を着用する。
5. 結核などの空気感染予防策が必要な患者様に接する場合は、N95マスクなど、微粒子用マスクを着用。

（10）地域支援

重大な感染症が発生し、院内のみで対応が困難な事態が発生した場合、又は、発生が疑われるときは、保健所等の行政機関に相談する。
感染制御に関する一般的な質問については、日本感染症学会　施設内感染対策相談窓口にFAXで質問を行い、適切な助言を得る。
（日本感染症学会はこちら）

附則　この指針は、平成19年11月1日より施工適用する。
平成20年4月改正
平成27年8月改正
平成30年11月改正
平成31年3月改正